Communication Form
فرم (تنظيم) شکايت

......Date
تاريخ.........

:Communication to
شکايت به:
The Human Rights Committee
کميته حقوق بشر
C/o centre for Human Rights United Nation office
مرکز حقوق بشر اداره سازمان ملل متحد
8- 14 Avenue De La Paix 1211 Geneva 10 Swaziland
خيابان 14- 8، صلح 1211، ژنو 10 سوييس
.Submitted for consideration under the optional protocol to the international covenant on Civil and Political Rights
تقديم شکايت، جهت رسيدگي تحت عنوان پروتکل اختياري کنوانسيون بين المللي حقوق مدني و سياسي

:I.  Information concerning the communication
اطلاعات مربوط به شکايت کننده:


Name ...........................................................First Name(s)................................................
نام (نامها)                                                     نام خانوادگي

Nationality......................................................profession...........................................................
شغل                                                               مليت

Date and place of Birth................................................................
تاريخ و محل تولد

Present Address or Address for exchange of confidential correspondence
آدرس فعلي و يا آدرس محلي که مکاتبات محرمانه به آنجا فرستاده شود
(شما ميتوانيد در اين مورد از آدرس کميته دفاع از زندانيان سياسي در ايران استفاده کنيد)
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Submitting the communication as:
عنوان شکايت کننده
A) Victim of violation or violation set forth below
قرباني نقض حقوق بشر يا
مورد نقض حقوق بشري که درزيربيان ميشود
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
B) Appointed representative / Legal counsel the alleged victim(s)
نماينده يا مشاور حقوقي مدعي قرباني نقض حقوق بشر
.................................................................................................................................................................

C) Others
عناوين ديگر
................................................................................................................................................................
If box (c) is marked, the author should explain:
I: In what capacity he is acting on behalf of the victim (s)
E.G Family relationship or other personal links with the alleged victim(s)
اگر قسمت (س) انتخاب ميشود بايد شاکي توضيح بدهد که:
با چه صلاحيتي او از جانب قربانيان نقض حقوق بشر عمل ميکند (طرح شکايت ميکند)
براي مثال: (از طرف) نسب خانوادگي يا ديگر ارتباطات شخصي با مدعي قرباني (قربانيان)
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

II: Why the victim (s) is (are) unable to submit the communication himself (themselves)?
چرا قرباني (قربانيان) خود قادر نيستند شکايت خود را تسليم کنند؟
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

II.   Information concerning the alleged victim (s)
(If other than author)
اطلاعاتي در مورد مدعي قرباني(قربانيان) نقض حقوق بشر

(اگرفردي بجزء شکايت کننده)

Name ...........................................................First Name(s)................................................
نام (نامها)                                                     نام خانوادگي

Nationality......................................................profession...........................................................
شغل                                                               مليت

Date and place of Birth................................................................
تاريخ و محل تولد

Present address or where about
آدرس فعلي يا جايي که زندگي ميکنيد
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

III.   State concerned / Article violated /domestic remedies
اصلاحات داخلي/ مواد نقض حقوق بشر/ کشور مورد شکايت


Name of the state party (country) to the international covenant and the optional protocol against which the communication is directed.
نام دولت عضو (کشور) که مواد کنوانسيون بين المللي و پروتکل اختياري را نقض کرده است و مورد شکايت ميباشد
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Articles of the international covenant on Civil and Political Rights alleged violated
مواد کنوانسيون بين المللي حقوق مدني و سياسي که ادعا شده نقض گرديده است
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Steps taken by or on behalf of the alleged victim (s) to exhaust domestic remedies recourse to the course or other public authorities, when and with and with what results (If possible, enclose copies of all relevant judicial or administrative decision):
اقدامات که بوسيله شکايت کننده (قرباني يا قربانيان) در مراجعه به دادگاهها، مراجع داخلي جهت جبران خسارت خود طي کرده است (اگر امکان دارد رونوشت هاي تمام مراجعات ضميمه گردد)
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

If domestic remedies have not been exhausted, explain why?
اگر اين مراجع داخلي طي نشده است علت آنرا توضيح دهيد؟
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................


IV.   Other international procedures
ديگر مراحل بين المللي


Has the same matter been submitted for examination under another procedure of international investigation or settlement (E.G the inter European commission on Human Rights)?
آيا شکايت مشابه اي براي رسيدگي از راههاي بين الملل ديگري مانند کمسيون اروپايي حقوق بشر اقدام شده است؟
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

If so when and with what results?
اگر چنين است چه زماني و چه نتايجي دربر داشته است؟
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................


V.   Facts of the claim
مراتب دعوي

Detailed description of the facts of the alleged violation or violations (Including relevant dates)*
جزئيات مراتب ادعايي نقض حقوق بشر شرح داده شود. (شامل تاريخ هاي مربوط)
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................



Authorís signature ...........................................
امضاء شاکي





*Add as many pages as needed for this description.
براي شرح بيشتر نقض حقوق بشر ميتوانيد از صفحات بيشتري استفاده کنيد.